Formulario de solicitud - Asociación Andaluza de Hematología y Hemoterapia

Formulario de solicitud

Twitter
1.-TITULO DE LA ACTIVIDAD

2.-ENTIDAD PROVEEDORA:
(Entendemos por entidad proveedora, la institución o centro que solicita la acreditación para la actividad y se hace responsable de ella.)

Nombre de la sede de la actividad:

Municipio:

Código Postal:

Responsable de la actividad en la Institución *

Tfno:

E-mail:

Carácter de la entidad:

Pública

Privada

Otras

Dirección:

Provincia:

Responsable de la entidad:

Cargo:

Fax:

(* Al responsable citado será a quien la Secretaría Técnica se dirija para cualquier gestión y/o comunicación relacionada con la presente solicitud. Puede ser también el responsable de la entidad si así se consigna. Las comunicaciones irán dirigidas a la sede de la entidad).

3.- ACTIVIDAD
3.1.-DIRECTOR(ES) DOCENTES RESPONSABLE/S DE LA ACTIVIDAD

NOMBRE y APELLIDOS

PUESTO DE TRABAJO

3.2.- LUGAR DE CELEBRACIÓN DE LA ACTIVIDAD:

Nombre de la sede de la actividad:

Municipio:

Código Postal:

Dirección:

Provincia:

3.3.- CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD:

ES PRESENCIAL

PRESENCIAL

NO PRESENCIAL

MIXTA

TIPO

CONGRESO

REUNIÓN CIENTÍFICA

SESIÓN CLÍNICA

REVISTA

OTRAS

CARACTERÍSTICAS

CURSO

SEMINARIO

TALLER

JORNADA

OTRAS

PUBLICACIONES PERIÓDICAS

Revista

Libro

Documento informativo Gran Público

Formato electrónico (Cd. Rom ..)

No máximo de alumnos:

No total horas *:
*(Deberán indicarse las horas efectivas de la actividad).

Fecha de inicio:

Fecha de finalización:

4.- CARACTERÍSTICAS DE LA ACTIVIDAD
4.1.- OBJETIVOS DOCENTES GENERALES DE LA ACTIVIDAD

Los objetivos de formación han de describir lo que se pretende conseguir con la actividad.

4.2.- ORGANIZACIÓN Y LOGÍSTICA
4.2.1- CALENDARIO Y PROGRAMA DE LA ACTIVIDAD

Describa, al menos, fecha de la actividad, número de horas de las jornadas (horario y secuencia), temario (contenido), profesores y/o ponentes. En el caso de que se trate de una publicación periódica, describir ÍNDICE Y AUTORES.

4.2.2- EQUIPO DOCENTE

Describa la información relativa al equipo docente de la actividad: Nombre y apellidos; Titulación; Centro de trabajo; Campo de especialización o calificación profesional. En caso de presentar un Congreso, especifique también el Comité Organizador y el Comité Científico. * Pueden aportar el programa del curso

4.2.3- RECURSOS MATERIALES

Refleje en este espacio todos los medios materiales que se van a utilizar en el desarrollo de la actividad: espacios, apoyos audiovisuales, informáticos, instrumental, etc. Para las actividades no presenciales, indique el tipo de soportes materiales de formación (texto impreso, CD, recursos de Internet, etc.), así como los sistemas de elaboración y evaluación de materiales y cuestionarios.

4.3- METODOLOGÍA DOCENTE

Describa la/s metodología/as docentes que se utilizarán y su relación con el temario y objetivos de la actividad.

PATROCINADORES

Describa el nombre de los mismos, y si son de carácter público o privado.

INSERTAR ARCHIVO

(Adjuntar el programa del evento en formato pdf)

INFORMACIÓN ADICIONAL

Añada cualquier otra información adicional

DATOS DE FACTURACIÓN

Razón Social

Localidad

País

Domicilio

Código Postal

CIF